سلسة تحليل الحوادث .... 1

[Q8_Star]

السلام عليكم ،،،

اعزائي أعضاء المنتدى الكرام ،هذا أول جزء من "سلسلة تحليل الحوادث" .فكرة هذه السلسلة بسيطة و مفيدة :

• سنقوم بكتابة تفاصيل عن حادث حصل في السابق ،مع بيان كافة المعلومات المتوفرة .
• يقوم العضو بتحليل الحادث بناء على المعلومات و البيانات الموجودة و يقوم بإضافة تقريره .
• سنقوم بمناقشة أغلب التحليلات ان أمكن .
• بعد فترة محددة سنقوم بنشر تقرير التحقيق الرسمي (ان وجد) .

أساس هذه السلسلة هي برأيي تمرين ذهني للجميع ،لذلك لا استثناء لأي أحد من المشاركة :)
إذا لنبدأ ...
-----------------------------------------------

الموضوع: حادث التنريف

نوع الحادث: تصادم طائرات
المكان: التنريف ،جزر الكناري
التاريخ: 27/3/1977
شركات الطيران: KLM // PAN American
نوع الطائرات: B747-100 // B747-200
عدد الركاب: 644
الإصابات (ركاب/بالأرض): 583/0
----------------------------------------------

تقع جزر الكناري على بعد 250 ميل من سواحل المغرب بشمال افريقيا. لسنوات طويلة ،كانت مقصد للسواح الراغبين بأفضل الأجواء على مدار السنة .عرفها البحارة اليونانيون القدماء و الرومان بـ"جزر الحظ". يتم خدمة التنريف هذه الأيام بمطار يقع جنوب الجزيرة ،يعرف بـ"رينا صوفيا" ،لكن منذ سنوات كان للجزيرة مطار يقع بالشمال ،يسمى "لوس روديوس" .لوس روديوس ما يزال بالخدمة الآن لكنه بالأساس لخدمة الرحلات الداخلية للجزر أو للشحن .الأحداث اللتي أدت لهذا الحادث بدأت من جزيرة "لاس بالماس" اللتي تقع أيضا ضمن جزر الكناري .

الأحد 27 مارس 1977 لم يكن يختلف عن أي يوم ربيعي بمطار جزيرة لاس بالماس ،مع الرحلات المعتادة من اوروبا و المحيط الأطلسي .لكن في الساعة 1:15 ظهرا ،امتلأ مبنى الركاب بالفوضى و الذعر بعد أن قام ارهابي بزرع قنبلة و انفجارها بمحل للزهور في المبنى .كان للسلطات 15 دقيقة تحذير من هذا الحادث ،و على العلم من الضرر البالغ للمبنى ،فإن أحدا لم يقتل .لكن 8 أشخاص أصيبوا منهم واحدة خطيرة .

محادثا سلطات المطار الاسباني بعد ذلك ،قام شخص من "جماعة أحرار جزر الكناري" بتنبي مسئولية هذا الحادث و قام باخبارهم ان قنبلة ثانية قد تم زرعها في مكان ما بالمطار .عند سماع ذلك ،لم يكن للشرطة المحلية إلا خيار اغلاق المطار ، و بدأ البحث عن القنبلة الأخرى. جميع الرحلات الدولية تم تحويلها إلى مطار لوس روديوس بالتنريف ،اللتي كانت تبعد أقل من ساعة .
طائرة الـ KLM B747-200 - نهر الراين

من ضمن الرحلات اللتي تم تحويلها رحلة خاصة للـ KLM B747 تعمل تحت اسم KL4805 بالنيابة عن "الشركة الهولندية للسياحة" ،كانت قد أقلعت من مطار امستردام سكيبول في الساعة 9:31 صباحا حسب التوقيت المحلي ،حاملة 234 راكب من ضمنهم 3 رضع و 48 طفلا ،أغلبهم من الهولنديين .

في قيادة الـ KL4805 كان الكابتن جاكوب فا زانتن ،رئيس الكباتن المدربين بالشركة لطائرة الـ B747 .فان زانتن بدأ الطيران منذ 1947 ،و كان طيارا مع الـ KLM منذ 1951 عندما كان في الـ 24 من العمر ،بدأ مساعدا على طائرة الـ DC-3 .و هو الآن قارب الـ 12000 ساعة طيران ،مع أكثر من 1500 ساعة طيران على B747 .

بعد الساعات الأربع من أمستردام ،عبر بلجيكا ، فرنسا و اسبانيا ،لامست الطائرة أرض مطار لوس روديوس في الساعة 1:10 ظهرا حسب التوقيت المحلي .لكن اسطورة الجو الرائع فشلت أن تعيش الحدث ،حيث كان بانتظار هؤلاء على متن طائرة الـ KLM منظر من سحب ترابية خفيفة منخفضة الارتفاع ،بالإضافة إلى ضباب يلوح فوق منطقة المطار من بعد .

منطقة وقوف الطائرات Apron Area بالإضافة إلى طرق الطائرات Taxi Ways ،كانت تعج بالطائرات المحولة ،لذلك و بعد الهبوط ،قام المراقب بتوجيه الطائرة للخروج من أخير مخرج للمدرج و ايقاف الطائرة على منطقة انتظار Holding Area بجانب طائرة نرويجية B737 .

طائرة الـ Pan American B747-100 - كليبر فيكتور
في 1:45 ظهرا حسب التوقيت المحلي (تقريبا نصف ساعة بعد هبوط الطائرة الهولندية) هبطت طائرة الـ Pan Am و تحركت لنفس منطقة الانتظار ،وقوفا بشكل مباشر خلف طائرة KLM الهولندية .رحلة الـ Pan Am رحلة PA1736 أقلعت من مطار لوس انجلس ،مع 364 راكب معظمهم من المتقاعدين هبوطا بعد ذلك في مطار كينيدي بنيويورك .قامت الطائرة بإعادة تعبئة الوقود بالإضافة إلى صعود 14 راكبا اضافيا ،و بعد 90 دقيقة من وجود الطائرة على الأرض أقلعت الطائرة باتجاه مطار لاس بالماس .عند الاقتراب من جزر الكناري كان الطاقم على علم بالاغلاق المؤقت للمطار و قامو بالتحويل لمطار لوس روديوس .

كانت هذه أخبار غير مرحب بها من الطاقم ،الذين سبق و أن أمضوا 8 ساعات من العمل حيث سيقوم التحويل بإضافة ساعات اضافية للرحلة فقط ،بالإضافة إلى الركاب الذين كان أغلبهم قد سبق و أمضى 13 ساعة .معظمهم مرهقون بالإضافة غلى تعديهم سن الشباب :) .قاد طائرة الـ Pan Am الكابتن فيكتور قروبس البالغ من العمر 57 سنة مع 21000 ساعة طيران ،أحس من المراقبين الجويين أن مطار لاس بالماس من المتوقع أن يتم فتحه قريبا ،و مع معرفة ان الطائرة كانت تحمل أكثر من وقود اضافي ،قام بطلب أن يتم وضعه في الانتظار بالجو Holding Pattern حتى يتم فتح المطار ،قوبل طلبه بالرفض و بناء على ذلك قام بالهبوط و الانضمام للباقي بمطار لوس روديوس .

عندما حان الوقت للطائرتين للتحرك و الاقلاع ،تدهور الجو إلى مستوى وجود طبقة كثيفة من الضباب تهبط على أرض المطار .

في البداية لم يكن مسموح لركاب الـKLM بمغادرة الطائرة ، لكن بعد قرابة 20 دقيقة تم ايصال جميع الركاب إلى المبنى عن طريق الحافلات ،عند نزولهم من الحافلات ، تم اعطائهم بطاقات تعريفية على انهم ركاب ترانزيت لرحلة KL4805 .لاحقا ،صعد جميع الركاب الطائرة باستثناء الدليل السياحي المرافق لهم من الشركة ، الذي بقي في التنريف .ركاب الـ Pan AM بقوا في الطائرة كل الوقت ،باستثناء فتح الأبواب قليلا لتغيير الهواء داخل الطائرة و اعطائهم فرصة التقاط صور لما يمكن تصويره من داخل الطائرة .

بعد ان تم فتح مطار لاس بالماس مرة أخرى ،جهز طاقم PA1736 انفسهم للذهاب مرة أخرى لمطار لاس بالماس الذي كان الوجهة الرئيسية .

عندما حاولوا التحرك من خلال الطريق المؤدي لمدرج RW12 الذي سبق و أن كان أربع طائرات متوقفة فيه (المقصود الطريق) بسبب الازدحام ،اكتشفوا ان الطريق مسدود بطائرة الـ KLM B747 رحلة 4805، اللتي كانت واقفة بين المدرج و طائرة الـ Pan Am .قام مساعد قائد الطائرة بالإضافة للمهندس الجوي بترك الطائرة و حيب المسافة بين طائرتهم و طائرة الـ PA1736 حيث توصلوا انه لا يمكن للطائرة العبور من خلالها و التقيد بالانتظار حتى تقوم الطائرة الأخرى بالتحرك من امامهم .
اتصلت طائرة الـ KLM 4805 ببرج المراقبة في الساعة 16:56 طالبا الاذن له بالتحرك ،تم اعطائه التصريح و في الـ 16:58 طلب الاذن بالدخول للمدرج و البدأ بالرجوع العكسي Backtrack من خلال مدرج RW12 للإقلاع من مدرج RW30 ،قام البرج بالتصريح للطائرة بالتحرك من خلال المدرج الرئيسي و الخروج من نقطة الخروج الثالثة على يسار المدرج .أكدت طائرة الـ KLM هذه التعليمات المستلمة من برج المراقبة ، مصرحا أنه بالوقت الحالي يتحرك على المدرج و سيقوم بالخروج من أول مخرج و من ثم الاكمال على الطريق حتى الوصول لبداية المدرج .قام البرج فورا بإعطاء تصريح معدل ،مرشدا الطائرة أن تكمل حتى نهاية المدرج و من ثم البدأ بالرجوع العكسي .قامت طائرة الـ KLM بتأكيد استلام الرسالة ،على أن يبدأ بالرجوع العكسي ،و أنه كان يتحرك على المدرج الرئيسي .لوح البرج بالموافقة ،حينئذ قام KLM 4805 فورا بسؤال البرج مرة أخرى إذا كان ما كان صرح لهم هو أن يخرجو يسارا من الطريق 1 .أجاب البرج بالنفي و كرر أن عليه أن يكمل حتى نهاية المدرج و من ثم البدأ بالرجوع العكسي .

أخيرا ،في الساعة 16:59 ،أجابت طائرة الـ KLM ،"حسنا ،سيدي" .في الساعة 17:02 ،قامت طائرة الـ PA بالاتصال بالبرج و طلب التأكيد ان عليهم ان يتحركوا على المدرج .أكد البرج ذلك ،أيضا أضاف أن عليهم الخروج من المدرج من خلال المدرج الثالث على اليسار .في الساعة 17:03 ،ردا على استفسار برج المراقبة لطائرة الـKLM 4805 حول عدد مخارج المدرج اللتي مروا عليها ،أجاب الأخير انهم في الوقت الحالي يعبرون مخرج C-4 .قال البرج للـ KLM 4805 ، "حسنا ،في نهاية المدرج قم بالدوران 180 درجة و أخبرني عندما تكون جاهزا لأخذ تصريح سلطة المراقبة الجوية ATC Clearance " .

في رد على استفسار الـ KLM ،بلغ البرج الطائرتين أن أضواء منتصف المدرج لا تعمل .أيضا كرر البرج تصريحه للـ PA 1736 أن عليهم ترك المدرج من المخرج الثالث على اليسار ،و أن عليهم أن يبلغوا عندما يخلوا المدرج .

(تم الاضافة)بعد الوصول لبداية المدرج RW12 قام الكابتن فان زانتن فورا بوضع الحد الأقصى للطاقة ،الطيار المساعد قام على الفور بالقول لقائد الطائرة "لا ،نحن لا نملك تصريح الاقلاع بعد" ،قام الكابتن فان زانتن بالرد "أعرف ذلك ، سأنتظر " ،بينما كان الطيار المساعد يكتب تصريح البرج الخاص بالطريق و ليس الاقلاع ،قام الكابتن مرة أخرى برفع مقابض الطاقة و الاقلاع . (تم الاضافة)

بينما اقتربت طائرة الـ Pan Am من المخرج في ظل الضباب الكثيف ,لاحظ الطيار المساعد أنوار طائرة الـ KLM من خلال الضباب .في البداية ،ظهر و كأنهم ثابتون ،لكن بعد مرور عدة ثواني ،بدا واضحا اهتزاز هذه الاأضواء .الطيار المساعد براج صرخ قائلا "اخرج ،اخرج" في هذه اللحظة قام الكابتن بوضع المحركات في الحلة القصوى و التف يسارا باتجاه الأعشاب .الكابتن فان زاتن (قائد الـ KLM ) حاول يائسا أن يبدأ برفع الطائرة و البدأ بالصعود قبل طائرة الـ Pan Am ،بدلالة وجود شرخ بعمق 3 أقدام ناتج عن ذيل الطائرة .

اصطدمت طائرة الـ KLM بطائرة الـ Pan Am فورا بعد اقلاعها ،و بدئها بالارتفاع تقريبا 100 قدم قبل فقدان السيطرة و التحطم .اشتعلت النيران فورا بطائرة الـ Pan Am و تكسرت إلى عدة قطع .
لم يكن هناك أي شاهد على الحادث .

مكان الحادث
وقع الحادث على مدرج مطار التنريف (لوس روديوس) حسب احداثيات :
28˚ 28' 30" N - 16˚ 19' 50" - ارتفاع المطار 2073 قدم (632 متر) فوق سطح البحر .

الاصابات على متن الـ KLM 4805 :
لم ينجو أيا من 234 راكبا و 14 من أفراد الطاقم.

الأضرار لطائرة الـ KLM B747 :
ارتفعت الطائرة سريعا قبل الاصطدام مع الطائرة الأخرى ،لكن بسبب الأضرار البالغة الناتجة عن الاصطدام ، سقطت مرة أخرى على المدرج 250 ياردة بعد الاصطدام .دمرت الطائرة تماما بالحريق .

الاصابات على متن الـ PA 1736 :
من أصل طاقم الطائرة 16 وقع 9 اصابات (وفاة) ،7 ناجين + 2 من موظفي الشركة كانو في قمرة القيادة. من أصل الـ 317 راكبا ،نجا 61 راكب من الحادث ،لكن توفي 9 منهم لاحقا بسبب الاصابات .

الأضرار لطائرة الـ Pan Am B747 :
تضررت الطائرة كثيرا بسبب اصطدام طائرة الـ KLM الشديد ،بالإضافة غلى النيران .ما بين 15-20 طن من وقود الطيران تم استخراجه لاحقا من الجناح الوحيد الذي نجا من الحريق .




-------------------------------
المرجع مع تصرف :
http://www.airdisaster.com
-------------------------------

الآن أتمنى من الأعضاء الكرام البدأ في اعطاء تحليلاتهم الخاصة لسبب الحادث ، و أين كان الخطأ .
سنقوم بعد شهر انشاء الله بنشر التحليلات الأخيرة للحادث .
بالتوفيق ;)

[thunder]

أخي العزيز..
الشكر الجزيل لكم على الأسلوب والطريقة الحديثة التي من خلالها يمكن للشخص أن يعرف تفاصيل الحادث ومن خلال هذا التصور يمكنه أن يبدي رأيه سواء من شخص متخصص أو شخص غير متخصص لكن الحقيقة أن آراء المتخصصين مهمة وأسئلة غير المتخصصين مهمة أيضاً لأنها ستفتح آفاق لتساؤلات وأفكار جديدة.
من خلال سرد تفاصيل حادث التنريف اعتقد أن هناك نقاط مهمة يجب أخذها في الاعتبار :
1. أن المطار ليس مهيأ لهذا العدد الكبير من الطائرات والدليل هو وقوف الطائرات في الممرات الأرضية،وهذا يندرج على البنية التحتية للمطار من إمكانات بشرية أو حتى أجهزة ، ورأينا كيف أن المراقب الجوي كان يقول للطائرات بأن أنوار منتصف المدرج وقد يكون هناك جملة من المشاكل في المطار لم يظهرها التقرير.
2. كما نعرف بأن الطيار قبل الإقلاع ومن خلال خطة الطيران يضع المطار البديل ، في حال حدث أمر ما في لمطار الوجهة النهائية للرحلة،حيث يكون الطيار على علم ودراية بكل تفاصيل المطار المقصود والمطار البديل،فاعتقد أن رحلتي خطوط الـ KLM والـ PAN أمريكان لم يكن مطار التنريف هو المطار البديل لهما ،لذا لاحظنا الصعوبات التي مرت بهما الرحلتين إلا دليل على نقص المعلومات لدى طياري الرحلتين عن مطار التنريف.
3. المراقب الجوي لم يتعامل باحترافية مع الحدث،ويفترض بالمراقب الجوي أن يتعامل مع الحدث ولو بالقليل من الاحترافية،وسبق أن ذكرت أن هذا المطار يبدو أنه غير مهيأ في الأصل لاستقبال عدد كبير من الطائرات والدليل أن خدمة المراقبة الجوية لم تكن بالمستوى المطلوب،وكان من المفترض أن يقوم المراقب الجوي بتأمين سيارة إرشاد للطائرات (FOLLOW ME TRUCK) لتوجيهها للمدرج وحتى يضمن عدم الخطأ على اعتبار أن الطيارين غير ملمين بالمطار ولتأمين السلامة لجميع الرحلات وعلى اعتبار أن مجال الرؤية منخفض وعدد الرحلات كثير ولكن هذا لم يحدث بل اعتمد على الاتصال بالطيار مباشرة ومن ذلك حدث ماحدث.
هذه بعض العوامل أو الأسباب التي أسوقها من خلال تحليلي للحادث،لكن بناءً على تخصصي في مهنة المراقبة الجوية إلا أن الحادث لن يحدث بإذن الله لو أن المراقب الجوي تعامل كما يجب مع الحدث وأحمله نسبة 80% والنسبة الأخرى تتوزع بين الطيارين وسلطة المطار.
تحياتي

[مبتكر]

شكرا أخي الكريم نجم الكويت على هذا الطرح المميّز والموضوع الأميز..

كما أحب أن أشكر المراقب ثاندر على مداخلته وتحليله القيّم بارك الله فيكما

وهذه تعد أكبر عدد ضحايا في حادثة طيران فلقد قرأت عنها سابقا

بداية ليس الطيران ولا ما يختص به هو مجالي فتخصصي في عالم الحاسب الآلي لكن والدي كان مديرا لأكبر شركة سفريات في الكويت عام 1990 (سيفكو) لكن تبدلت الظروف والله المستعان .. :)

لذا فأنا أحب هذا المجال جدا وكل ما يختص به لكن كبُر السن ولا ينفعني الآن إلا القراءة

1- إضافة على ما قاله أخي ثاندر ، فكان من البديهيات أن في حالة حدوث ضباب كثيف أو مطر غزير أن ترفع مستويات المراقبة بكل ما تعني هذه الكلمة من معنى للدرجة القصوى لأن في أي وضع غير طبيعي يجب أن يكون التعامل معه غير طبيعي = منطق مسلم به

2- قد تكون لها علاقة في النقطة السابقة ، لكن ما كان يجب أن يكون الفارق الوقتي بين اقلاع الطائرات بضع دقائق ..!
وإن كان هذا في علم الطيران أمر لا ضرر فيه نهائيا نعم صحيح لكن نرجع ونعود الوضع غير مستقر
أ- طقس جوي غير اعتيادي .. فكان يجب زيادة الاحتراس
ب- ارهاق فكري للطاقم فالبشر هم بشر وانتقالهم من مطار لمطار يسبب ربكة وإن كانت ضئيلة (1%)وقد تكون ربكة +تذمر
كل هذه وغيرها كإنفاجر قنبلة في مطار آخر كان يجب أن يضاهيه زيادة الحرص لدرجة عالية جدا


والحمد لله رب العالمين

[فانتوم]

شكرا اخي Q8_star على طرح هذا الموضوع الرائع والمميز ، أما بالنسبة لتحليلي لهذا الحادث فقد يكون بسبب سوء التفاهم مع المراقب الجوي في مثل هذه الظروف الاستثنائية فلقد اتجهت أصابع الاتهام في التحقيقات في عدد كبير من حوادث الطائرات إلى سوء الفهم للتعليمات الصادرة من مراقبي الحركة الجوية لقائدي الطائرات المنكوبة أو العكس وذلك نتيجة عدم الالتزام باستخدام الأنماط اللغوية المتعارف عليها في أسلوب التخاطب باللغة الإنجليزية كلغة مشتركة أو عدم الإلمام بالقواعد المعروفة لهذه اللغة العالمية.

[Q8_Star]

تم إضافة تعديل مهم جدا على مجريات الأحداث ... الرجاء من جميع المشاركين قراءة هذه الجزئية و تقييمها ...

مع التحية ،،،

[Q8_Star]

بسم الله الرحمن الرحيم ،

بداية أشكر كل من شارك بهذه المسابقة و أتمنى أن يكونوا استفادوا منها ،و أعتذر بداية عن تأخري في الرد و إعطاء الإجابة الصحيحة .

أما بخصوص الموضوع .بعد التحقيق في هذه الحادثة من قبل فرق التحقيق و بحث سلسلة الأحداث توصل المحققون للنتائج التالية :
تم تحميل قائد الطائرة الهولندية الكابتن جاكوب فان زانتن كامل المسئلوية عن هذا الحادث ،و تم التوصل إلى هذه النتائج بناء على النقاط الرئيسية التالية :

• قام بالإقلاع دون أخذ تصريح من برج المراقبة .
• لم يقم بفهم و تأكيد ارشادات المراقب الجوي للانتظار للاقلاع .
• لم يقم بوقف عملية الاقلاع على الرغم من علمه بوجود طائرة الـ Pan Am على المدرج.

مرة أخرى شكرا لكم جميعا لمن حاول المشاركة و تحليل هذا الحادث ،بالتوفيق لمن أجاب إجابة صحيحة و بالتوفيق لمن لم يحالفه الحظ . انتظروا انشاء الله الأجزاء القادمة من سلسلة تحليل حوادث الطيران :)

مع التحية ،